00. 환상에서 혁파로

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

버나드 라운이 환자에게 최우선으로 당부한 말은 “의사를 존중하되 의학에 대한 환상을 갖지 말아야 한다.”(436쪽)는 것이다. 나는 이 말을 의사에게 되돌려주고 싶다.

“의사로서 자신(의 삶)을 존중하되 의학에 대한 환상을 갖지 마라.”

전통적인 국민보건의료체계가 제국주의 침탈과 식민화로 붕괴된 경험이 몰고 온 열등감 때문에 우리사회는 서양의학에 가히 초월적 권위를 부여한다. 의료대중보다 양의사가 더욱 그런 풍조를 조장한다. 직업의 특성상 매판독재 부역세력으로 비판 받지도 않고 시대 변화와 상관없이 ‘철밥통’ 특권층으로 군림하니 그럴 수밖에 없다. 최근 대놓고 수구 본색을 드러내는 것을 보면 서양의학에 대한 양의사의 환상이 정치적 은유로 그 완결판을 내는 듯하다.

통념과 달리 의학은 매우 정치적이다. 정치적일 바에야 정치적 올바름을 지녀야 함에도 주류 서양의학은 전혀 그렇지 않다. 제약회사의 하수인이 되어 질병 날조와 폐기를 밥 먹듯이 한다. 그중에서도 정신의학은 사이비 신흥종교 수준이다. 이 어둠이 짙을수록 환상은 더욱 드라마틱해진다. 드라마 속 자기존중은 중독일 따름이다.

한의학이라 일컫는 전통의학의 상황은 전혀 다르다. 국민보건의료체계 한 귀퉁이에 놓이면서 서양의학을 닮거나 종속되기를 강요당하는 현실을 전복할 힘을 한의학계는 지니고 있지 않다. 치료 개념과 방식이 근원적으로 서양의학과 다른 점이 존재하기는 하지만 그것이 학문에서든 임상에서든 뚜렷한 지표로 인식되지 못하고 있다. 이런 상황에서 한의사가 한의학에 무슨 환상을 갖겠는가. 오히려 환자가 온갖 양의사를 섭렵하고 돌아다니다 침이나 한 번 맞아볼까 하고 한의사한테 와서 한 방에 고쳐주기를 요구한다. 그들은 한의사를 존중하지 않는다. ‘용한’ 점쟁이 같은 한의사를 찾을 뿐이다.

우리사회의 의료 풍경은 이렇게 동강나 있다. 이판에 언감생심 무슨 치유 예술이란 말인가. 그럼에도 입에 올려야 한다면 치유 예술은 혁파의 의미를 지닐 수밖에 없다. 혁파의 바람은 변방에서 불어온다. 변방은 어둠을 직시하는 자의 칼날이다. 그가 익명의 칼집에서 칼을 꺼내드는 찰나 혁파는 시작된다. <끝>

7. 환자의 예술

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

  의사는 과학적 지식으로 얻은 사실에다 인간적인 이해를 추가해야 한다. 그러므로 환자도 의사를 대하는 예술을 배양할 필요가 있다. 그러나 의사는 질병 치료만 중시하고, 환자는 낫기만 바란다. 환자가 예술을 가져야 하는 이유는 진료과정에서 치유를 위해 의사와 서로 협력하기 위해서다.

  의사와 환자는 서로 대등하게 그리고 서로 존중하며 치유에 참여해야 한다. 그러나 그것은 저절로 되는 일이 아니므로 방법을 배워야 한다.(435쪽)

  환자는 의사가 자신을 한 인간으로 봐주기를 원하며, 단지 질병으로만 인식되기를 바라지 않는다. 의사로 하여금 고통 받는 한 인간이라는 좀 더 폭넓은 시각으로 환자를 보도록 이끄는 주체는 환자 자신이다. 그렇게 만드는 것이 예술이다.(436쪽)

사람이 살면서 꼭 공부해야 하는데 전혀 하지 않는 세 가지 문제가 있다. 우선, 부부 (특히 성) 관계와 자녀 양육 문제다. 공부하지 않아도 다 안다고 착각해서 공부하지 않는다. 대부분 실패하고 그 실패를 모른 상태로 태연히 살다 서로 배신한 상태로 죽는다. 그리고 질병 문제다. 공부해도 알 수 없이 어려우니 의사한테 맡겨야 한다고 착각해서 공부하지 않는다. 대부분 실패하고 그 실패를 모른 상태로 태연히 살다 질병으로 죽는다.

환자가 의사에게 자동적으로 하는 공통 질문은 딱 하나다.

“왜 이런 거예요?”

딱히 이치나 원리를 알고 싶어서라기보다 네가 잘 알 테니 어서 고쳐라 할 것을 돌려 할 뿐이다. 질병 자체는 물론 그 메시지로서 삶의 변화에 전혀 관심이 없으니 당연하다. 내 경우, 처음에는 소상히 설명했으나 지금은 선수를 친다.

“왜 이런 겁니까?”

환자는 대개 당황 혹은 황당해한다. 네가 알지 내가 아냐 하는 표정을 지을 때, 나는 모든 질병은 삶의 한가운데서 오므로 그럴만한 곡절은 본인이 가장 잘 안다는 진실을 알려준다. 그래도 모른다고 잡아떼면 두세 가지 실마리를 쥐어준다. 이렇게 대화를 풀어가는 과정에서 환자는 남편한테서 모욕적인 말만 들어도 오줌소태가 올 수 있다거나 섹스스트레스 때문에 등이나 어깨 결림이 올 수 있다는 사실을 인상 깊게 배울 수 있다. 그 배움은 환자에게 “자신이 느끼는 불편감의 상당 부분이 질병이 아닌, 생활 속에서 일어나는 어려움에서 기인한다는 사실을 깨달아”(440쪽)가는 길을 열어준다. 이 길은 의사와 “서로 대등하게 그리고 서로 존중하며 치유에 참여”하는 경지로 환자를 데려간다.

“의사로 하여금 고통 받는 한 인간이라는 좀 더 폭넓은 시각으로 환자를 보도록 이끄는 주체”가 되려는 사람은 “왜 이런 거예요?”라고 생각 없이 던지는 질문을 거둬들인다. 질병이라 여겨지는 불편감을 살피고 그것이 스며들게 만든 삶을 돌아본다. 고통 받는 한 인간으로서 어찌 하면 삶을 변화시킬 수 있는지 의사와 숙의한다. 숙의 상대 아닌 치료 기술자로 의사를 대하면 의사 또한 그 수준에서 환자를 대한다는 사실에 유념하면서 스스로 존엄을 세워 함께 존엄한 세계를 세워간다.

존엄한 세계를 여는 일이기에 이를 예술이라 한다. 예술은 접힌 진실을 펴는 일이기에 적확히 표현한다. 적확한 표현은 아름답다. 아름다운 말, 시선, 손짓, 앉음새 하나하나가 존엄을 빚어내는 환자의 예술이다. 예술은 “저절로 되는 일이 아니므로 방법을 배워야 한다.” 배우는 환자에게 복 있을지니.

6. 존엄의술을 꿈꾸다

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

  생명을 연장하는 시술은 비용이 많이 드는 한편 이윤이 많이 남아, 병원 수입의 상당 부분은 여기서 나온다고 할 수 있다. 죽음은 의료산업에서 가장 이윤율이 높은 분야고, 인생의 종말과 관련된 지출의 규모는 상상을 초월한다. 예를 들어 연간 메디케어(65세 이상의 고령자를 대상으로 하는 미국정부 주관의 의료보험) 지출의 1/3이 대상자의 6%에 불과한 그해 사망하는 고령자의 진료비다. 죽음을 연장하려는 시도가 발달하면서 죽어가는 과정에 대한 지출 또한 급속히 증가하고 있다. 한 개인이 일생 동안 지출하는 의료비의 40%가 마지막 한 해 동안에 지출된다. 오늘날 의료제도는 고령층을 괴롭히고 있는데, 그것은 본디 특성이 나빠서가 아니라 상환체계가 환자 개인 편에 서 있지 않기 때문이다.

  죽음이 이렇게 왜곡된 데는 크게 다섯 가지 요인이 복합적으로 작용했다. 생명을 거의 무한하게 연장시킬 수 있는 생명공학 기술의 발달, 죽음과의 무의미한 싸움을 확대시킴으로써 이익을 얻는 병원, 죽음과의 전쟁을 선포한 의사 등 의료진, 자신의 권리를 포기하고 고통 받는 데 익숙해진 환자, 그리고 의사가 항상 이기기만을 기대하는 대중이다.

  음모론을 제기하는 사람도 있는데, 그들은 미국사회 내에 죽음을 연장시키고자 하는 거대한 음모가 도사리고 있다고 주장한다. 음모의 기저에는 이른바 과학적 진료가 있는데, 그것은 생명을 연장시키고 그 질을 높이기도 하지만, 동전의 양면처럼 죽음을 악화시키는 면도 분명히 존재한다.(380-381쪽)

극단적 산업사회의 모든 상거래는 폭리에 기반을 둔 수탈행위다. 수탈행위의 백미는 단연 의료다. 요람 이전에서 무덤 이후까지 개인은 병원의 화수분이자 볼모로 존재한다. 그 가운데 가장 악질적인 것이 노인의 죽음, 소아의 목숨을 놓고 벌이는 협박의 상술이다. 산업연명의 문제점은 수치가 웅변한다. (산업출산 문제는 미셸 오당에 대한 리뷰 참조.)

“연간 메디케어 지출의 1/3이 대상자의 6%에 불과한 그해 사망하는 고령자의 진료비다.”

“한 개인이 일생 동안 지출하는 의료비의 40%가 마지막 한 해 동안에 지출된다.”

이윤율 최고를 자랑하는 이 협잡에 가담해 인간의 존엄을 팔아먹는 5적당, 전능한 생명공학 기술· 탐욕스런 병원·야차 같은 의료인·노예로 중독된 환자·맹신에 빠진 의료대중 가운데 그 어디에도 속하지 않은 사람 누군가. 죽음을 모독하는 것이 나쁜 까닭은 단지 죽음의 존엄성을 깔아뭉개기 때문만은 아니다. 죽음이 위요하고 있는 삶의 존엄까지 깔아뭉개기 때문이다. 더는 이 복마전에 몸담아서는 안 된다. 가장 먼저 유서 한 장부터 쓴다.

“나는 강용원입니다. 혹시 뜻하지 않은 사고나 중대한 질병으로 내가 정상적인 판단과 선택을 할 수 없는 마지막 상황이 올 때를 대비해 이 말을 남깁니다. 내게 그 어떤 연명기술도 쓰지 마십시오. 이미 쓰고 있다면 즉각 중단하십시오. 제 삶과 죽음의 존엄을 지켜주실 줄 믿어 깊은 고마움을 전합니다.”

나는 연명기술을 의술이라 부르는 것에 반대한다. 의술을 빙자한 사악한 상술일 뿐이다. 이 가차 없음이 순진해 보일 수도 있겠지만, 내 삶과 죽음을 놓고, 내 가족의 사랑과 행복을 놓고 개인적으로 신중히 판단한 것이다. 사악한 장사꾼의 손에 내 삶의 마지막 시간과 죽음의 순간을 맡기고 싶지 않다.

가능한 한, 나는 내 생애 남은 부분을 의술을 빙자한 사악한 상술을 거절하고 삶과 죽음에 경의를 표하는 존엄의술을 추구하는 데 보낼 생각이다. 이 꿈을 꾸고 실천에 옮기는 일은 150인 ‘꿈꾸미’를 필요로 한다. 그들을 만나러 나는 길을 떠날 것이다. 머지않아

5. 모호성의 축복

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

  의사의 말 한 마디가 환자에게 상처를 줄 수도 있지만, 반대로 치유를 크게 촉진시킬 수도 있다. 치유 과정은 과학만으로 되는 것이 아니며, 환자의 긍정적 기대감과 의사에 대한 신뢰감도 뒷받침되어야 한다. 신중하게 선택된 말은 의사가 환자를 위해 할 수 있는 가장 훌륭한 치료이기도 하다. 사실 말은 가장 훌륭한 치료 수단임에도 여전히 별로 중요시되고 있지 않다. 나는 의사 생활을 하는 동안 말이 치유에 얼마나 큰 위력을 발휘하는지 많이 경험해왔다.

  나는 절망적인 상황에서도 희망의 빛을 찾으려 노력해왔으며 그 성공 여부는 중요하지 않다. 그것은 아무리 절망적이고 치료 가능성이 전혀 없더라도 환자가 그에 맞설 수 있도록 하려는 내 의술의 내면 깊은 곳에서 솟아나는 의지다.(126쪽)

이 부분을 읽으면 떠오르는 사람이 있다. 아서 프랭크, 『아픈 몸을 살다』의 저자 말이다. 관련된 그의 말을 들어본다.

·

몸이 살려면 종양이 없어져야 하지만 이것은 몸 차원에서 다루어야 할 문제였다. 내 의식이 종양을 발생시키지 않았듯 사라지게 할 수도 없었다. 내가 의식적으로 할 수 있었던 일은 몸에 경이로워하고 몸의 지혜를 받아들이는 것뿐이었다. 살기를 욕망했지만 삶 자체는 내가 통제할 수 있는 이상의 것이었다. 자신과 싸우기를 포기하고 몸 나름의 지혜에 따라 몸이 변하도록 내버려두자 마음이 훨씬 평화로웠다.(135-136쪽)

·······나라는 존재는 신체과정이지만 또 의식이기도 해서, 의지와 역사를 가졌고 생각과 에너지를 집중할 수 있는 능력을 지녔다. 신체과정과 의식은 서로 반대되지 않는다. 질병은 그 둘이 하나임을 가르친다.·······통증을 겪으며 나는 몸에 사고를 변화시키는 능력이 있음을 알았다. 그리고 사고가 변화하면서 사고는 다시 통증을 변화시켰다. 몸과 정신은 이렇게 끊이지 않는 원을 그리며 순환한다.(140쪽)

분명한 모순인 두 말 사이에 절묘한 단속斷續관계가 존재한다. 몸과 마음이 둘도 아니고 하나도 아니다不二而不一라는 진리를 나름대로 예리하고 정확하게 전해준다. 이는 그가 사회과학자이며 암환자였다는 사실과 유관하다. 마음의 힘으로 몸의 병을 치료할 수 있는가, 하는 문제가 얼마나 어려운지 누구보다 실감할 수 있는 위치에 있으니 말이다. 확실히 그의 이야기는 버나드 라운과 다른 진동수를 나타낸다.

버나드 라운은 심장병 전문의다. 심장은 ‘마음의 기관’이므로 심장병 환자는 마음을 움직이는 말에 대한 감수성이 예민하고 받는 영향 또한 직접적일 수밖에 없다. 버나드 라운은 의사로서 그런 현실을 생생하게 경험했기 때문에 아서 프랭크와 같은 비대칭의 대칭을 날카롭게 의식하지 못한다. 긍정주의 분위기를 풍기며 매끄럽게 모순의 길목을 통과하는 근거가 십분 존재한다.

단순하다는 통속한 표현과는 달리 진리는 무한한 점이지대를 품은 모호성의 영지다. 이제 이 모호성의 영지 자체를 직면한다. 버나드 라운의 말을 모멘트로 삼는다.

“치유 과정은 과학만으로 되는 것이 아니며, 환자의 긍정적 기대감과 의사에 대한 신뢰감도 뒷받침되어야 한다.”

버나드 라운의 문맥에서 이 말에 딴죽을 걸기란 쉽지 않다. 그러니까, 걸어야 한다. 이 말대로라면 기대감·신뢰감 같은 마음 문제는 과학의 영역이 아니다. 적어도 서구의 주류 사유 전통에 따른다면 말이다. 버나드 라운이 이른바 과학주의자가 아님은 물론이겠으나 이런 과학 개념에 동의하는 한, 과학의 영역인 몸 문제와 과학의 영역 안으로 들어오지 못하는 마음 문제를 대하는 태도에서 근원적 한계를 노정할 수밖에 없다.

“가장 훌륭한 치료”인 말이 마음을 움직여 심장에 “큰 위력을 발휘”함으로써 병을 낫게 한다면 과학으로서 의학에 비 과학으로서 말-마음은 대체 무엇일까? 가장 훌륭하고 큰 위력을 지닌 치료를 의학 아닌 것에 내주고도 그 의학을 의학이라 할 수 있을까? 의학이 과학 아닌 것을 포괄하는 인식·실천체계임을 인정하든지, 과학의 개념을 아예 바꾸든지 해야 하지 않을까?

마음을 움직이는 말로 몸 병을 치료한다 할 때 제기되는 질문들은 몸을 조절하는 약물로 마음병을 치료한다 할 때 제기되는 질문들과 같기도 하고 다르기도 하다. 과학으로 비 과학 영역의 병을 치료한다면 그 과학을 과학이라 할 수 있을까? 비 과학 영역의 병이 과학적 방법으로 치료된다면 그 병을 비과학 영역의 병이라 할 수 있을까?

서구과학의 근간을 이루는 형식논리는 정량定量·인과因果를 버리고는 성립할 수 없다. 정량·인과는 정확, 확실, 확정을 담보하는 조건이다. 정확, 확실, 확정을 목표로 개발한 과학은 세계가 그런 구조를 지니고 그렇게 운동한다는 전제를 가지고 있다. 그 전제는 설정된 것일 뿐이다. 아직까지 서구과학은 그 설정을 온전히 실재화하지 못했다. 세계는 여전히 과학의 정확, 확실, 확정 언어와 수식에 다 포획되지 않은 채다. 앞으로 더 시간이 흐르면 서구과학은 그 목표를 달성할 수 있을까? 그럴 리 없다. 그럴 수 없다.

이제 서구과학은 자신의 전제와 달리 정성·비인과 세계가 엄연히 존재한다는 진실을 인정해야 한다. 정성·비인과 세계는 정량·인과 세계 바깥에 따로 존재하는 것이 아니라 서로 존재 양태를 주고받으며 상호작용하는 과정으로 공존하고 혼재한다. 이것이 세계의 역동적 모호성이다. 역동적 모호성이 진리다. 진리를 위해 서구과학은 오만한 독선을 버려야 한다. 정확, 확실, 확정언어로 세상을 모두 설명하려 드는 탐욕을 삼가야 한다.

과학으로 몸의 병을 치료하고 마음의 힘으로 그 과학을 “뒷받침”하는 것이 아니다. 과학과 마음의 힘은 상호작용하는 동등한 주체다. 실제 영향력의 차이는 무수한 인연의 갈래가 그려내는 각기 다른 풍경들이다. 인공화학합성물질로 뇌를 조절하여 우울증 치료한다는 제약회사 광고는 철석같이 믿으면서 신중하게 선택된 말 한 마디가 마음을 움직여 심장병을 치료한다는 의사의 증언은 믿지 못할 까닭이 대체 뭐란 말인가.

시인 이영광의 말을 음미한다.

정확한 것을 부정확하게 말하는 것은 오류지만,

부정확한 것을 정확하게 말하는 것은 폭력이다.

정확한 것을 정확하게 말하는 것이 능력이라면,

부정확한 것을 부정확하게 정확히 말하는 것은,

어떤 종류의 초능력일 것이다.

4. 듣기의 도학道學

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

  병력 청취는 의술에서 가장 중요하다. 여기에 소비되는 시간은 전인적 치유를 위한 아주 작은 투자며 그 자체로 치료효과를 가져올 수 있다.(103쪽)

  병력 청취가 그만큼 중요하다면, 의사가 병력을 청취하는 이유는 무엇인가? 가장 기본적인 목적은 의학적인 문제와 함께, 증상 뒤에 숨어 있는 한 인간을 이해하는 것이다. 병력을 청취하는 과정에서 의사는 환자를 한 인간 존재로 인식하기 시작하는데, 환자의 기본적인 정보인 가족·교육·직업 등을 확인할 뿐만 아니라 환자가 가진 특성을 전반적으로 이해하게 된다. 그리하여 무엇이 ‘오늘의 그’로 만들었는지 이해하며·······(62쪽)

한 사회를 알려면 아픔과 슬픔이 괴어 있는 곳을 보면 된다. 가장 약한 곳이 그 사회의 본질이기 때문이다. 개인도 마찬가지다. 그의 가장 약한 곳, 그러니까 병든 곳을 통해 본질을 알 수 있다. 병은 그 사람의 본질을 정색하고 확인할 필요가 있는 상황임을 알리는 전령이다.

문제는 견지망월見指忘月. 사람은 보지 않고 병 때려잡는 일에만 골몰하는 의술과 의사가 결국 사람 자체를 때려잡는다. 이 시대의 주류의학은 사람에게서 병을 떼어내 그것만 제거하는 기술 포르노, 그 이상도 이하도 아니다. 병을 제거하면 사람이 건강해지는가? 그럴 리가.

병의 메시지를 누락시킨 채 병만 제거한 사람이 건강할 리 없다. 건강한 사람은 단순히 병 없는 사람이 아니다. 병의 아픔痛을 통해 삶을 변화시키는 사람이 건강한 사람이다. 변화가 진리다無常. 진리는 경이다. 경이는 찰나마다 에고의 거점을 지운다無我. 에고의 거점을 지우는 시공에서 모든 존재는 무애자재로 어우러져 아름답게 완성된다.

완성된 존재는 상처가 피워낸 꽃이다. 그 꽃을 피워내게 돕는 것이 의술이며 의사다. 의술과 의사가 병을 통해 인간에 배어들지 못하는 폐허에는 토건만이 무성해진다. 부단히 병을 짓고 허물어 수익을 창출하다가 종당에는 연명 기술로 착취를 마무리한다. 존엄한 삶, 존엄한 죽음, 모두를 능멸하는 반인간적 마케팅으로 대박을 친다. 브라보!

진정한 ‘브라보!’는 병을 교두보 삼아 의술과 의사가 인간이란 본진으로 육박해갈 때 일어난다. 타자가 극진한 손길로 자신을 탐색해 들어올 때 전율하지 않을 이 누군가. 질문에 답하면서 자신을 성찰하고 전환해 나아갈 때 감격하지 않을 이 누군가. 본진 놓친 대박은 가짜다.

가짜가 진짜 나쁜 이유는 진짜가 아니어서가 아니다. 비슷해서다. 비슷한 것들의 천국에서 우리는 살고 있다. 비슷한 것들에게는 중독의 매혹이 있다. 중독이 진짜 무서운 이유는 파멸적 황홀 때문이 아니다. 감각의 퇴행 때문이다. 무감각의 지옥을 향해 우리는 가고 있다. 喝!