6. 존엄의술을 꿈꾸다

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

  생명을 연장하는 시술은 비용이 많이 드는 한편 이윤이 많이 남아, 병원 수입의 상당 부분은 여기서 나온다고 할 수 있다. 죽음은 의료산업에서 가장 이윤율이 높은 분야고, 인생의 종말과 관련된 지출의 규모는 상상을 초월한다. 예를 들어 연간 메디케어(65세 이상의 고령자를 대상으로 하는 미국정부 주관의 의료보험) 지출의 1/3이 대상자의 6%에 불과한 그해 사망하는 고령자의 진료비다. 죽음을 연장하려는 시도가 발달하면서 죽어가는 과정에 대한 지출 또한 급속히 증가하고 있다. 한 개인이 일생 동안 지출하는 의료비의 40%가 마지막 한 해 동안에 지출된다. 오늘날 의료제도는 고령층을 괴롭히고 있는데, 그것은 본디 특성이 나빠서가 아니라 상환체계가 환자 개인 편에 서 있지 않기 때문이다.

  죽음이 이렇게 왜곡된 데는 크게 다섯 가지 요인이 복합적으로 작용했다. 생명을 거의 무한하게 연장시킬 수 있는 생명공학 기술의 발달, 죽음과의 무의미한 싸움을 확대시킴으로써 이익을 얻는 병원, 죽음과의 전쟁을 선포한 의사 등 의료진, 자신의 권리를 포기하고 고통 받는 데 익숙해진 환자, 그리고 의사가 항상 이기기만을 기대하는 대중이다.

  음모론을 제기하는 사람도 있는데, 그들은 미국사회 내에 죽음을 연장시키고자 하는 거대한 음모가 도사리고 있다고 주장한다. 음모의 기저에는 이른바 과학적 진료가 있는데, 그것은 생명을 연장시키고 그 질을 높이기도 하지만, 동전의 양면처럼 죽음을 악화시키는 면도 분명히 존재한다.(380-381쪽)

극단적 산업사회의 모든 상거래는 폭리에 기반을 둔 수탈행위다. 수탈행위의 백미는 단연 의료다. 요람 이전에서 무덤 이후까지 개인은 병원의 화수분이자 볼모로 존재한다. 그 가운데 가장 악질적인 것이 노인의 죽음, 소아의 목숨을 놓고 벌이는 협박의 상술이다. 산업연명의 문제점은 수치가 웅변한다. (산업출산 문제는 미셸 오당에 대한 리뷰 참조.)

“연간 메디케어 지출의 1/3이 대상자의 6%에 불과한 그해 사망하는 고령자의 진료비다.”

“한 개인이 일생 동안 지출하는 의료비의 40%가 마지막 한 해 동안에 지출된다.”

이윤율 최고를 자랑하는 이 협잡에 가담해 인간의 존엄을 팔아먹는 5적당, 전능한 생명공학 기술· 탐욕스런 병원·야차 같은 의료인·노예로 중독된 환자·맹신에 빠진 의료대중 가운데 그 어디에도 속하지 않은 사람 누군가. 죽음을 모독하는 것이 나쁜 까닭은 단지 죽음의 존엄성을 깔아뭉개기 때문만은 아니다. 죽음이 위요하고 있는 삶의 존엄까지 깔아뭉개기 때문이다. 더는 이 복마전에 몸담아서는 안 된다. 가장 먼저 유서 한 장부터 쓴다.

“나는 강용원입니다. 혹시 뜻하지 않은 사고나 중대한 질병으로 내가 정상적인 판단과 선택을 할 수 없는 마지막 상황이 올 때를 대비해 이 말을 남깁니다. 내게 그 어떤 연명기술도 쓰지 마십시오. 이미 쓰고 있다면 즉각 중단하십시오. 제 삶과 죽음의 존엄을 지켜주실 줄 믿어 깊은 고마움을 전합니다.”

나는 연명기술을 의술이라 부르는 것에 반대한다. 의술을 빙자한 사악한 상술일 뿐이다. 이 가차 없음이 순진해 보일 수도 있겠지만, 내 삶과 죽음을 놓고, 내 가족의 사랑과 행복을 놓고 개인적으로 신중히 판단한 것이다. 사악한 장사꾼의 손에 내 삶의 마지막 시간과 죽음의 순간을 맡기고 싶지 않다.

가능한 한, 나는 내 생애 남은 부분을 의술을 빙자한 사악한 상술을 거절하고 삶과 죽음에 경의를 표하는 존엄의술을 추구하는 데 보낼 생각이다. 이 꿈을 꾸고 실천에 옮기는 일은 150인 ‘꿈꾸미’를 필요로 한다. 그들을 만나러 나는 길을 떠날 것이다. 머지않아

5. 모호성의 축복

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

  의사의 말 한 마디가 환자에게 상처를 줄 수도 있지만, 반대로 치유를 크게 촉진시킬 수도 있다. 치유 과정은 과학만으로 되는 것이 아니며, 환자의 긍정적 기대감과 의사에 대한 신뢰감도 뒷받침되어야 한다. 신중하게 선택된 말은 의사가 환자를 위해 할 수 있는 가장 훌륭한 치료이기도 하다. 사실 말은 가장 훌륭한 치료 수단임에도 여전히 별로 중요시되고 있지 않다. 나는 의사 생활을 하는 동안 말이 치유에 얼마나 큰 위력을 발휘하는지 많이 경험해왔다.

  나는 절망적인 상황에서도 희망의 빛을 찾으려 노력해왔으며 그 성공 여부는 중요하지 않다. 그것은 아무리 절망적이고 치료 가능성이 전혀 없더라도 환자가 그에 맞설 수 있도록 하려는 내 의술의 내면 깊은 곳에서 솟아나는 의지다.(126쪽)

이 부분을 읽으면 떠오르는 사람이 있다. 아서 프랭크, 『아픈 몸을 살다』의 저자 말이다. 관련된 그의 말을 들어본다.

·

몸이 살려면 종양이 없어져야 하지만 이것은 몸 차원에서 다루어야 할 문제였다. 내 의식이 종양을 발생시키지 않았듯 사라지게 할 수도 없었다. 내가 의식적으로 할 수 있었던 일은 몸에 경이로워하고 몸의 지혜를 받아들이는 것뿐이었다. 살기를 욕망했지만 삶 자체는 내가 통제할 수 있는 이상의 것이었다. 자신과 싸우기를 포기하고 몸 나름의 지혜에 따라 몸이 변하도록 내버려두자 마음이 훨씬 평화로웠다.(135-136쪽)

·······나라는 존재는 신체과정이지만 또 의식이기도 해서, 의지와 역사를 가졌고 생각과 에너지를 집중할 수 있는 능력을 지녔다. 신체과정과 의식은 서로 반대되지 않는다. 질병은 그 둘이 하나임을 가르친다.·······통증을 겪으며 나는 몸에 사고를 변화시키는 능력이 있음을 알았다. 그리고 사고가 변화하면서 사고는 다시 통증을 변화시켰다. 몸과 정신은 이렇게 끊이지 않는 원을 그리며 순환한다.(140쪽)

분명한 모순인 두 말 사이에 절묘한 단속斷續관계가 존재한다. 몸과 마음이 둘도 아니고 하나도 아니다不二而不一라는 진리를 나름대로 예리하고 정확하게 전해준다. 이는 그가 사회과학자이며 암환자였다는 사실과 유관하다. 마음의 힘으로 몸의 병을 치료할 수 있는가, 하는 문제가 얼마나 어려운지 누구보다 실감할 수 있는 위치에 있으니 말이다. 확실히 그의 이야기는 버나드 라운과 다른 진동수를 나타낸다.

버나드 라운은 심장병 전문의다. 심장은 ‘마음의 기관’이므로 심장병 환자는 마음을 움직이는 말에 대한 감수성이 예민하고 받는 영향 또한 직접적일 수밖에 없다. 버나드 라운은 의사로서 그런 현실을 생생하게 경험했기 때문에 아서 프랭크와 같은 비대칭의 대칭을 날카롭게 의식하지 못한다. 긍정주의 분위기를 풍기며 매끄럽게 모순의 길목을 통과하는 근거가 십분 존재한다.

단순하다는 통속한 표현과는 달리 진리는 무한한 점이지대를 품은 모호성의 영지다. 이제 이 모호성의 영지 자체를 직면한다. 버나드 라운의 말을 모멘트로 삼는다.

“치유 과정은 과학만으로 되는 것이 아니며, 환자의 긍정적 기대감과 의사에 대한 신뢰감도 뒷받침되어야 한다.”

버나드 라운의 문맥에서 이 말에 딴죽을 걸기란 쉽지 않다. 그러니까, 걸어야 한다. 이 말대로라면 기대감·신뢰감 같은 마음 문제는 과학의 영역이 아니다. 적어도 서구의 주류 사유 전통에 따른다면 말이다. 버나드 라운이 이른바 과학주의자가 아님은 물론이겠으나 이런 과학 개념에 동의하는 한, 과학의 영역인 몸 문제와 과학의 영역 안으로 들어오지 못하는 마음 문제를 대하는 태도에서 근원적 한계를 노정할 수밖에 없다.

“가장 훌륭한 치료”인 말이 마음을 움직여 심장에 “큰 위력을 발휘”함으로써 병을 낫게 한다면 과학으로서 의학에 비 과학으로서 말-마음은 대체 무엇일까? 가장 훌륭하고 큰 위력을 지닌 치료를 의학 아닌 것에 내주고도 그 의학을 의학이라 할 수 있을까? 의학이 과학 아닌 것을 포괄하는 인식·실천체계임을 인정하든지, 과학의 개념을 아예 바꾸든지 해야 하지 않을까?

마음을 움직이는 말로 몸 병을 치료한다 할 때 제기되는 질문들은 몸을 조절하는 약물로 마음병을 치료한다 할 때 제기되는 질문들과 같기도 하고 다르기도 하다. 과학으로 비 과학 영역의 병을 치료한다면 그 과학을 과학이라 할 수 있을까? 비 과학 영역의 병이 과학적 방법으로 치료된다면 그 병을 비과학 영역의 병이라 할 수 있을까?

서구과학의 근간을 이루는 형식논리는 정량定量·인과因果를 버리고는 성립할 수 없다. 정량·인과는 정확, 확실, 확정을 담보하는 조건이다. 정확, 확실, 확정을 목표로 개발한 과학은 세계가 그런 구조를 지니고 그렇게 운동한다는 전제를 가지고 있다. 그 전제는 설정된 것일 뿐이다. 아직까지 서구과학은 그 설정을 온전히 실재화하지 못했다. 세계는 여전히 과학의 정확, 확실, 확정 언어와 수식에 다 포획되지 않은 채다. 앞으로 더 시간이 흐르면 서구과학은 그 목표를 달성할 수 있을까? 그럴 리 없다. 그럴 수 없다.

이제 서구과학은 자신의 전제와 달리 정성·비인과 세계가 엄연히 존재한다는 진실을 인정해야 한다. 정성·비인과 세계는 정량·인과 세계 바깥에 따로 존재하는 것이 아니라 서로 존재 양태를 주고받으며 상호작용하는 과정으로 공존하고 혼재한다. 이것이 세계의 역동적 모호성이다. 역동적 모호성이 진리다. 진리를 위해 서구과학은 오만한 독선을 버려야 한다. 정확, 확실, 확정언어로 세상을 모두 설명하려 드는 탐욕을 삼가야 한다.

과학으로 몸의 병을 치료하고 마음의 힘으로 그 과학을 “뒷받침”하는 것이 아니다. 과학과 마음의 힘은 상호작용하는 동등한 주체다. 실제 영향력의 차이는 무수한 인연의 갈래가 그려내는 각기 다른 풍경들이다. 인공화학합성물질로 뇌를 조절하여 우울증 치료한다는 제약회사 광고는 철석같이 믿으면서 신중하게 선택된 말 한 마디가 마음을 움직여 심장병을 치료한다는 의사의 증언은 믿지 못할 까닭이 대체 뭐란 말인가.

시인 이영광의 말을 음미한다.

정확한 것을 부정확하게 말하는 것은 오류지만,

부정확한 것을 정확하게 말하는 것은 폭력이다.

정확한 것을 정확하게 말하는 것이 능력이라면,

부정확한 것을 부정확하게 정확히 말하는 것은,

어떤 종류의 초능력일 것이다.

4. 듣기의 도학道學

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

  병력 청취는 의술에서 가장 중요하다. 여기에 소비되는 시간은 전인적 치유를 위한 아주 작은 투자며 그 자체로 치료효과를 가져올 수 있다.(103쪽)

  병력 청취가 그만큼 중요하다면, 의사가 병력을 청취하는 이유는 무엇인가? 가장 기본적인 목적은 의학적인 문제와 함께, 증상 뒤에 숨어 있는 한 인간을 이해하는 것이다. 병력을 청취하는 과정에서 의사는 환자를 한 인간 존재로 인식하기 시작하는데, 환자의 기본적인 정보인 가족·교육·직업 등을 확인할 뿐만 아니라 환자가 가진 특성을 전반적으로 이해하게 된다. 그리하여 무엇이 ‘오늘의 그’로 만들었는지 이해하며·······(62쪽)

한 사회를 알려면 아픔과 슬픔이 괴어 있는 곳을 보면 된다. 가장 약한 곳이 그 사회의 본질이기 때문이다. 개인도 마찬가지다. 그의 가장 약한 곳, 그러니까 병든 곳을 통해 본질을 알 수 있다. 병은 그 사람의 본질을 정색하고 확인할 필요가 있는 상황임을 알리는 전령이다.

문제는 견지망월見指忘月. 사람은 보지 않고 병 때려잡는 일에만 골몰하는 의술과 의사가 결국 사람 자체를 때려잡는다. 이 시대의 주류의학은 사람에게서 병을 떼어내 그것만 제거하는 기술 포르노, 그 이상도 이하도 아니다. 병을 제거하면 사람이 건강해지는가? 그럴 리가.

병의 메시지를 누락시킨 채 병만 제거한 사람이 건강할 리 없다. 건강한 사람은 단순히 병 없는 사람이 아니다. 병의 아픔痛을 통해 삶을 변화시키는 사람이 건강한 사람이다. 변화가 진리다無常. 진리는 경이다. 경이는 찰나마다 에고의 거점을 지운다無我. 에고의 거점을 지우는 시공에서 모든 존재는 무애자재로 어우러져 아름답게 완성된다.

완성된 존재는 상처가 피워낸 꽃이다. 그 꽃을 피워내게 돕는 것이 의술이며 의사다. 의술과 의사가 병을 통해 인간에 배어들지 못하는 폐허에는 토건만이 무성해진다. 부단히 병을 짓고 허물어 수익을 창출하다가 종당에는 연명 기술로 착취를 마무리한다. 존엄한 삶, 존엄한 죽음, 모두를 능멸하는 반인간적 마케팅으로 대박을 친다. 브라보!

진정한 ‘브라보!’는 병을 교두보 삼아 의술과 의사가 인간이란 본진으로 육박해갈 때 일어난다. 타자가 극진한 손길로 자신을 탐색해 들어올 때 전율하지 않을 이 누군가. 질문에 답하면서 자신을 성찰하고 전환해 나아갈 때 감격하지 않을 이 누군가. 본진 놓친 대박은 가짜다.

가짜가 진짜 나쁜 이유는 진짜가 아니어서가 아니다. 비슷해서다. 비슷한 것들의 천국에서 우리는 살고 있다. 비슷한 것들에게는 중독의 매혹이 있다. 중독이 진짜 무서운 이유는 파멸적 황홀 때문이 아니다. 감각의 퇴행 때문이다. 무감각의 지옥을 향해 우리는 가고 있다. 喝!

3. 악마의 유물론

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

 가슴에 불편한 느낌을 호소하는 환자의 병력을 세심히 물어보면, 사회적으로 혹은 가정 내에 어려운 문제가 있음을 알게 된다. 그래서 주 증상을 환자가 말하는 것과 다르게 설정하는 경우가 자주 있다. 환자는 흔히 “선생님, 그것은 별로 중요하지 않은 문젠데요·······”라고 말한다. 종종, 나는 환자의 가정이나 직장 문제, 심리적 문제에 개입하며 어떤 경우에는 세계적인 문제에까지 관여하게 되는데, 보통 환자가 겪는 가장 큰 문제는 가정 내에서 일어난다. 일단 문제가 밝혀지면 약물보다는 대화가 가장 중요한 치료법이 된다. 주 증상을 환화하기 위한 약물처방은 대부분 잘못된 것으로서, 사실 수많은 약물들이 효과가 없으며, 그로 말미암아 의료비가 상승하기 마련이다. 실질적인 문제를 해결하지 못한 환자는 다른 의사나 병원을 찾아다니게 된다. 그리고 주 증상을 완화하기 위해 처방하는 약물은 부작용이 잦아서, 환자는 결국 비싼 수술이나 주사 등의 방법에 의존하게 된다.(42-43쪽)

미국의 의사가 그려낸 진료실 풍경과 환자의 동선 추이가 우리나라 상황과 너무 닮았다. 아니, 우리가 저들을 답습하고 있으니까 우리가 닮은 것이다. “선생님, 그것은 별로 중요하지 않은 문젠데요·······”를 “선생님, 다들 그러고 살던데요·······”로만 바꾸면 완벽히 우리나라 의사가 쓴 글이다. 문제는 현실을 알든지 모르든지 간에 우리나라 의사 가운데는 이런 글을 쓸 수 있는 사람이 거의 전혀 없다는 데 있다.

“세계적인 문제에까지 관여”하다니. “대화가 가장 중요한 치료법”이라니. “약물처방은 대부분 잘못된 것”이라니. 수많은 약물들이 “효과”가 없고, 심지어 “부작용”이 잦다니.

하기는 저자 정도 되는 고수니까 대놓고 이렇게 말할 수 있지, 다른 사람이 그랬다면 미국에서도 동료 의사들한테 뭇매를 맞았을 것이다. 왜 이런 일이 일어나는가? 단도직입으로 말하면 물론 돈 때문이다. 돈을 위해 약물을 먹인다. 약물을 먹이려 육체의 질병이라는 물질적인 근거를 마련한다. 물질적인 근거가 보장하는 약물의 권위는 급기야 보편성까지 획득한다. 보편 치료를 가능하게 한 마지막 물질이 다름 아닌 뇌다. 뇌에 약물을 투입해 정신의 질병까지 치료한다고 선포함으로써 약물의료는 마침내 유구한 서구 이원론을 타파하고 일원적 유물론을 완성한다. 일원적 유물론 의학은 돈 신을 멸절의 전능으로 부추기는 악마의 유물론이다.

악마의 유물론에 누가 맞서는가? 돈교의 사제인 의사에게 기대하지 마라. 아픈 사람이 “사회적으로 혹은 가정 내에 어려운 문제”에 대해 이렇게 말해야 개벽이 일어난다.

“선생님, 그거야말로 각별히 중요한 문제로군요.”

2. 듣기의 예술

잃어버린 치유의 본질에 대하여 - 노벨상 수상자 버나드 라운이 전하는 공감과 존엄의 의료
버나드 라운 지음, 이희원 옮김 / 책과함께 / 2018년 6월

 환자의 병력을 듣는 목적 중에는 중요한 정보를 얻기 위한 것도 있지만, 환자에게 귀를 기울임으로써 환자의 마음속으로 들어가기 위한 것도 있다. 그리고 이 부분이야말로 매우 중요하다. 쉬운 것처럼 보이지만, 듣기는 의사가 해야 할 일 가운데 가장 복잡하고 어려운 기술에 속한다. 의사는 환자가 말하지 않는 문제까지 들을 수 있도록 적극적인 자세를 가져야 한다.(36쪽)

말하지 않으면 들을 수 없다는 이치는 너무 익숙해서 소홀히 여겨진다. 다시 정색하고 살피건대, 근본적으로 듣기는 말하기 다음에 온다. 말하기 온 과정을 기다리면서 말해진 그대로 듣는다. 그대로 들으므로 듣기는 듣는 사람이 마음을 열고 말하는 사람으로 하여금 온전히 들어오게 한다. 온전한 듣기는 듣는 사람이 말하는 사람의 마음속으로 들어가기가 아니다.

이런 내 생각은 저자와 다르다. 같은 사태를 다른 측면에서 파악하는 것이라고 눙칠 수 없다. 숙의로 치유하는 동안, 내가 아픈 사람의 마음속으로 들어가려고 들은 적은 없다. 그들이 내 마음속으로 들어오도록 넋 놓고 하염없이 듣기 위해 나는 내 거점을 지우는 곡진함에 들었을 따름이다. 아픈 사람이 스스로 주도적으로 자신의 내러티브를 구성할 수 있도록 하려고, 치유하는 사람의 판을 치워 놓는 무無(위爲)의 감수성에서 나온 자세다.

무(위)의 감수성은 말하지 않는 문제까지 들으려 할 때, 적극적인 자세를 취하지 않는다. 믿고 맡기는 고요함이 아픈 사람의 말과 말 사이 침묵에 공명을 일으키기 때문이다. 힘을 빼고 느슨하게 그물을 풀어놓으면 오히려 빠짐없이 걸린다[天網恢恢 疏而不漏천망회회 소이불루].

버나드 라운에게는 요령부득의 이야기다. 그는 그의 감수성으로 질병 너머 인간을 포착한다. 나는 나의 감수성으로 그리 한다. 이 비대칭의 대칭은 세계 구성·운동의 이치이기 때문에 둘 중 하나만 진실일 수는 없다. 가능하다면 수처작주 입처개진隨處作主 立處皆眞.

문제는 현실에서 치료자가 환자의 말을 듣지 않는다는 데 있다. 의사는 기계가 제시한 진단 결과와 제약회사의 처방 매뉴얼에 따를 뿐이다. 무위고 유위고 간에 아픈 사람의 말을 들어야 무슨 교류든 할 것 아닌가. 아픈 사람의 말을 듣지 않는 시공에서 예술 치유가 일어나는 법은 없다. 인간이 듣는 인간homo auditus이라는 진실은 의료화사회에서 더욱 뼈저리다.